México ocupa el primer lugar en sobrepeso y obesidad en el mundo, tanto en adultos como en Obesidad infantil. Actualmente el 70% de nuestra población padece de esta enfermedad. Este problema está asociado con el desarrollo de complicaciones potencialmente mortales como la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2, coronariopatía, osteoartritis, cirrosis, síndrome de resistencia a la insulina, etc. El término obesidad mórbida hace referencia a pacientes que están desde un 50 a 100% o 45 kg (100 libras) por encima de su peso corporal ideal.
Las causas exactas de la obesidad mórbida no se comprenden, pero hay, probablemente, hay muchos factores involucrados:
En las personas obesas, el punto de ajuste de la energía almacenada es demasiado alto. Esta desigualdad casi siempre es debida a la ingesta de calorías contra el gasto energético diario.
Algunos datos científicos indican que el 80% de la obesidad puede ser hereditaria, fuertemente indicando una causa genética. La obesidad severa no es absolutamente causado por una falta de autocontrol, si observamos la tabla anterior podremos ver que es multifactorial, es decir, que todas estas causas están en íntima relación.
Debido a la naturaleza polifacética de este desorden, no hay una solución rápida del problema único ni existe una sola forma de lograr una pérdida permanente de peso para cada individuo. Por ello, un enfoque integral al problema es absolutamente necesario. (Tratamiento multidisciplinario)
Una variedad de problemas médicos asociados con la obesidad. Los riesgos asociados con la obesidad severa médicos son mayores que los riesgos asociados con su tratamiento quirúrgico.
Todo esto puede causar una disminución en la Expectativa y calidad de la Vida.
Por qué hay evidencia en la cual la pérdida de peso es mucho más alta en pacientes que se les realizo alguna cirugía bariátrica comparada con controles que no tuvieron cirugía.
-Trends in Insurance Coveragef or Bariatric Surgery and the Impact of Evidence-Based Reviews. Bassem Y.
Safadi, MD, FACS Surg Clin N AM 85 (2005 665-680)-
¿Qué Información puedo obtener en mi primera consulta?
R. Antes de la reunión con el cirujano, se le pedirá que haga una cita. Usted tendrá una historia completa tomada en el momento de su visita por parte del médico tratante en curso. Por favor, asegúrese de llevar toda la información médica pertinente y resultados de las pruebas de otros médicos, así como los nombres y direcciones de su médico de atención primaria. Su médico tratante en curso puede recomendar pruebas adicionales para evaluar cualquier problema potencial relacionado con la obesidad, tales como la apnea del sueño y la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE). No se espera que decidir sobre qué procedimiento quirúrgico le gustaría en el día de su primer encuentro con el médico. Puede ser beneficioso para usted ponerse en contacto con algunos pacientes ya operados para aprender de sus experiencias con el programa. Esta información puede ser proporcionada durante su primera consulta.
¿Qué puedo esperar en mi siguiente consulta cuando haya cumplido con la información recomendada anteriormente?
R. Se evaluara nuevamente su Historia Clínica, los resultados de los exámenes de laboratorio, así como demás estudios paraclínicos, radiológicos, e historia dietética; las posibles inquietudes serán discutidas. Luego, el cirujano revisará en conjunto con Usted los diversos procedimientos quirúrgicos y los riesgos potenciales de cada cirugía, ya que se refieren a su caso en particular. Es aquí entonces, que la mayoría de los pacientes deciden que la cirugía para perder peso es mejor para ellos. Si todavía está indeciso, no es necesario tomar esa decisión en este momento. Por otro lado, cuando Usted decide qué procedimiento le gustaría tener después de reunirse con el cirujano, es entonces que tendrá que escoger una fecha para la cirugía. Si en algún momento usted siente la necesidad de tener más aclaraciones sobre cualquier paso de este viaje, no dude en ponerse en contacto con cualquiera de nuestro personal.
¿Cuándo se considera un éxito la cirugía y el tratamiento multidisciplinario para el control de la obesidad?
R. Se considera cuando se consigue y mantiene la pérdida del exceso de peso perdido de más del 50%, sin sufrir efectos colaterales sustanciales, mejorando las enfermedades asociadas y la calidad de vida hasta por lo menos durante 5 años. Por ejemplo, un paciente que tiene 80 kg de sobrepeso debe de perder al menos 40 kilos, un paciente que tiene 100 kilos de sobrepeso debe perder al menos 50 kilos. Y deben ser capaces de mantener la pérdida por los siguientes cinco años.
¿Después de una cirugía de Obesidad cuales son las restricciones más comunes en cuanto mi actividad física?
R. En el período post operatorio, especialmente durante el uso de medicamentos para el dolor y mientras no sea retirado el drenaje, le recomendamos que no conduzca. Dependiendo de qué tan bien se está recuperando de la cirugía, el levantar objetos pesados puede o no puede ser restringido. Ciertamente, para las primeras dos semanas la mayoría de los pacientes no es lo suficientemente cómodo para realizar cualquier trabajo pesado. Después de eso, si todo va bien, usted puede levantar lo que tolere.
¿Puedo comer lo que quiero, o debo controlar mi ingesta de grasas y azúcares?
R. Después de la banda gástrica, casi cualquier tipo de alimento es tolerado si mastica bien. Esto es parte de la razón de que esta cirugía no puede tener una tasa tan alta de éxito como el Bypass gástrico en Y de Roux o el Bypass Gástrico de una sola anastomosis (Minigastric Bypass). El Bypass gástrico en Y de Roux requiere que reduzca considerablemente su consumo de dulces y grasas. Usted experimentará síntomas físicos tales como dolor abdominal, sudoración y debilidad general, cuando se consumen demasiados alimentos grasos o dulces en exceso.
¿Qué es el “síndrome de dumping”?
R. Se refiere al vaciamiento rápido de los alimentos concentrados y sin digerir del pequeño reservorio directamente al intestino delgado. Esto sucede sobre todo en el Bypass gástrico. Los alimentos dulces y grasos irritar el intestino delgado y causa malestar. Comer y beber líquidos al mismo tiempo también hará que aparezca este síndrome. Es por ello que recomendamos esperar media hora entre la comida y la bebida.
¿Cuándo empezare a hacer ejercicio después de la cirugía Bariátrica?
R. Se comienza tan inmediatamente después de la cirugía como sea posible. Le recomendamos que haga ejercicio cada día. Si usted tiene la cirugía o no, el ejercicio es importante para la salud en general. Cuanto más ejercicio más saludable será y más peso perderá. Desde que caminar acelera la pérdida de peso, especialmente la pérdida de grasa, le sugerimos que camine todos los días. Se recomienda caminar 30 minutos al día para empezar, y el aumento de la cantidad de tiempo a 45 minutos a una hora para mantener el peso perdido. Después de 3 meses puede iniciar con deportes como levantamiento de pesas, o de alto impacto.
¿Después de la cirugía con qué frecuencia puedo ver al médico?
R. Es necesario estarle recordando que el tratamiento es multidisciplinario y que no solo las visitas con su cirujano deberán ser constantes durante su primer año posterior a la cirugía, también deberá de asistir con el nutriólogo, el psicólogo y de ser así, si está inscrito en un gimnasio hablar con su entrenador físico. Es importante para nosotros seguir sus niveles de vitaminas y minerales, así como su ingesta de proteínas.
¿Se puede revertir la cirugía Bariátrica o convertir a otro procedimiento?
R. La cirugía para la pérdida de peso puede ser revertida o convertida a otro procedimiento, pero los procedimientos de reversión o conversión suelen ser más difíciles que la cirugía original. Sólo consideraría la reversión o conversión de estas operaciones en pacientes que tienen importantes problemas a largo plazo de la cirugía. Es importante señalar que cualquier persona que tenga la operación de una reversión tendrá a recuperar el peso perdido después de que la primera cirugía.
¿Hay alguien que no debería someterse a una cirugía bariátrica?
R. Obviamente hay contraindicaciones para este tipo de cirugía y el que se lleve a cabo en uno de estos pacientes puede llegar a ser muy grave. Los pacientes con trastornos psiquiátricos como la depresión, enfermedad bipolar y / o la esquizofrenia debe estar bajo el cuidado de un psiquiatra antes de que consideren la cirugía. Estas condiciones pueden ser exageradas por los cambios corporales que se asocian con la pérdida de peso. Otras condiciones como el alcoholismo y el abuso de drogas deben de hacer esperar el procedimiento hasta que el paciente se haya rehabilitado por completo Esto ocurre raramente, pero hay que tenerlo en cuenta. Si los pacientes cumplen con los lineamientos de elegibilidad que se describen anteriormente, son candidatos obvios para el éxito con esta cirugía.
¿Cuánto tiempo estaré en el hospital?
R. La mayoría de los pacientes permanecen en el hospital de 24 hrs a 2.5 días después de la cirugía a menos que se desarrolla una complicación.
¿Cuándo puedo volver a la actividad normal?
R. Puede reanudar la actividad normal dentro de los primeros 10 días una vez que se hayan retirado los drenajes. Cualquier dolor relacionado con la cirugía debe desaparecer después de 10 días o menos. La fatiga general puede durar de 3 a 4 semanas después de la cirugía.
Todos los pacientes que consideren este tratamiento multidisciplinario de la Obesidad mórbida deberán de ser evaluados por el equipo médico (Cirujano, Nutriólogo, Psicólogo, Médico Internista y demás especialidades afines para las que sea necesario interconsultar). Cada uno de ellos le evaluara en forma individual, refiriéndolo ya sea o no como un buen candidato a este tratamiento.
Una serie de exámenes preoperatorios de sangre y orina; exámenes radiológicos, así como un electrocardiograma, son indispensables para iniciar su evaluación a una cirugía. Otros, exámenes, de ser necesario serán solicitados de acuerdo a los hallazgos de estos primeros exámenes, esto con el fin de asegurar de que entre al quirófano en buenas condiciones y minimizar cualquier riesgo.
No Fumar. Si usted es un fumador, debe dejar de fumar al menos por tres semanas y, preferiblemente, un mes antes de su cirugía. Esto es importante porque el fumar aumenta el riesgo de neumonía y otros problemas pulmonares después de la cirugía. Llame a su médico de atención primaria si necesita parches o chicles medicamentosos para ayudarle a dejar de fumar. Fumar es la causa número uno de muerte prevenible en todo el mundo.
Uso de medicamentos crónicos. Si Usted ingiere ciertos medicamentos como los llamados Antiinflamatorios no esteroideo, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes (Ácido acetilsalicílico “Aspirina”, Diclofenaco, Ibuprofeno, Naproxeno, Coumadin®, Dipiridamol, Teicoplanina, Clopidrogel, etc.) deberá de suspenderlos cuando menos de una a dos semanas antes de su cirugía y bajo indicación de su médico ya que de no hacerlo así, esto puede prolongar los tiempos normales de sangrado y causar complicaciones dentro de su cirugía y posterior a ella. El uso crónico de medicamentos de los que utilizan en Homeopatía, así como en medicina alternativa deberán de ser suspendidos también cuando menos 15 días antes de su cirugía. El Uso de medicamentos como la Insulina, hipoglucemiantes orales, ansiolíticos, antidepresivos, deberá de comentarlos con su cirujano.
En todos los pacientes 15 días antes de su cirugía, la dieta es libre de carbohidratos (No comer azúcar, harinas, pastas, arroz, frijoles, papas, tortillas de maíz y trigo, pan, etc.,), así como la ingesta de alcohol, la cual deberá ser nula. Cuando este próxima su cirugía, dos días antes de esta, se cambia a dieta de líquidos (Jugos y caldos) e iniciara en esta misma fecha un laxante, para limpiar completamente su intestino.
Si usted tiene problemas de corazón o si el cirujano quiere un control sobre este padecimiento en especial, puede ser admitido un día antes de su cirugía. Sin embargo, esto es extremadamente raro.
La hora de llegada al Hospital es a las 6:00 a.m., si esta programado a las 7.00 a.m. o a las 09:00 a.m. si esta programado a las 12:00 p.m.
Todas las cirugías que se inician a las 7:00 a.m. o a las 12:00 p.m. el paciente no deberá de comer ni beber cuando menos 8 hrs. antes de su cirugía, a menos que haya medicamentos para tomar (tomar sólo con un pequeño sorbo de agua).
El día de la cirugía, deberá de ducharse o bañarse bien antes de su arribo al hospital, prestando especial atención a la zona operatoria, en este caso el abdomen.
Traiga todos los medicamentos que está tomando actualmente con Usted al hospital.
La mayoría de sus medicamentos, si se toma alguno, debe tomarse hasta el momento de llegar al hospital, bajo supervisión médica en especial del médico anestesiólogo. Esto es especialmente cierto para los medicamentos para el corazón, antihipertensivos y diuréticos. Tome sólo con un pequeño sorbo de agua.
Si usted se aplica insulina, ese día por la mañana antes de la cirugía, se suspenderá, y quedara el manejo de este medicamento a cargo del anestesiólogo solo durante la cirugía, posteriormente a cargo del resto del equipo médico.
No lleve objetos de valor con usted al hospital.
La cirugía dura de 1 a 3 horas, dependiendo del procedimiento previamente elegido y discutido por ambos, sin embargo, puede ser de hasta 4 o 5 horas en cirugías de revisión o conversión, procedimientos más laboriosos, antes de que su familia y amigos vean al cirujano. El cirujano hablara con ellos después que la cirugía se haya terminado.
Cuando se despierte de la cirugía, Usted probablemente ya esté en la sala de recuperación o ir allí en breve. Una vez que los signos vitales y los niveles de oxígeno en la sangre están bien y que la respiración sea normal, que generalmente toma alrededor de 2 horas, Usted será llevado a una habitación del hospital (piso).
Cuando Usted está anestesiado en el quirófano, el paciente es colocado en posición de litotomía modificada. Dos tubos se colocan durante esta etapa (anestesia): un tubo llamado endotraqueal para respirar por Usted y un catéter en la vejiga para recoger y cuantificar la orina. Este último se mantendrá hasta el día después de la cirugía o posiblemente más.
Usted puede tener un dolor o ardor en la garganta, esto debido a la colocación del tubo endotraqueal para la anestesia. Esta molestia si llegase a presentar, que es rara vez, generalmente desaparece en un día o dos.
En ocasiones, un tubo puede ser colocado a través de la nariz hasta el estómago al final de la cirugía. Si se coloca este tubo nasogástrico permanecerán en el lugar después de la operación hasta que se determine que su pequeño estómago está convaleciendo bien. Este tubo retira las secreciones de la parte superior de este pequeño estómago y ayuda a prevenir la distensión de esta área. En nuestro programa, una sonda nasogástrica se utiliza muy poco y está reservada únicamente a situaciones complicadas.
En raras ocasiones, el cirujano también puede optar por colocar un drenaje a través de la piel en el estómago “nativo”. Este tubo de color verde se llama un tubo de gastrostomía o sonda de gastrostomía. Estos drenajes no están colocados de forma rutinaria, pero puede ser necesaria para mantener el estómago nativo en reposo. Si usted ha tenido una cirugía de estómago en el pasado, tiene más probabilidades de tener una gastrostomía. Las gastrostomías son de uso frecuente para los pacientes que tienen cirugía de revisión.
En forma rutinaria siempre colocamos un drenaje de Blake de 19 Fr (cerrado), Usted lo apreciara ya que tiene un reservorio colector (perilla) con presión negativa. Este drenaje monitoriza el área de la cirugía y permanece hasta entre 7 y 10 días después la cirugía.
Posterior a la cirugía y una vez que el paciente es llevado a su habitación, Usted cuenta con dos analgésicos para controlar y hacer más tolerable este síntoma. Uno de los analgésicos es un analgésico-antiinflamatorio no esteroideo que se aplica cada 8 horas y otro se aplica solo como dosis de “rescate” en caso de que este síntoma no mejore. Este último medicamento se aplica solo por razón necesaria y es preciso que Usted le señale a la enfermera acerca del dolor para que este sea aplicado. Esta molestia desaparece poco a poco después de las primeras 24 horas.
La actividad física es una parte muy importante de su recuperación y pérdida de peso. La actividad física ayuda a prevenir, neumonía, coágulos en las venas de los miembros inferiores, el estreñimiento y aumenta la pérdida de peso. Por estas razones, su programa de actividad física se iniciará mientras está en el hospital. Usted va a salir de la cama y caminar la noche de su cirugía o de ser posible lo más temprano al día siguiente. La mayoría de los pacientes con la asistencia de una enfermera en la noche de la cirugía salen a caminar.
Se utilizaran vendas elásticas que cubrirán sus extremidades inferiores hasta las rodillas esto ayudara a la circulación de la sangre en las piernas y los pies, previniendo la formación de coágulos en las venas. Un medicamento anexo se usara como antiagregante plaquetario vía subcutánea al día siguiente de la cirugía cada 24 horas y 4 días más posterior al egreso del hospital.
Se le presentará con un “Espirómetro” después de la cirugía. Es muy importante tener unos diez respiraciones profundas en el espirómetro cada hora para ayudar a prevenir la neumonía, colapso pulmonar y otros problemas respiratorios. La tos y la respiración profunda también ayudarán a prevenir problemas respiratorios. El abrazar una almohada sobre su incisión ayudará con molestias durante la tos. Si usted tiene asma, usted necesita traer sus inhaladores para el asma con usted al hospital.
Si usted ha sido diagnosticado con apnea del sueño a través de un estudio del sueño, usted permanecerá con monitores de respiración en una cama de vigilancia durante la noche o hasta que esté respirando bien por su cuenta. Si utiliza un CPAP en casa, usted necesita traer con usted a su uso en el hospital.
Usted no recibirá nada por la boca después de la cirugía. Esto nos permite poner todo el tracto digestivo en reposo para una más rápida convalecencia
A los pacientes que se les practico algún tipo de Cirugía Bariátrica, se les realiza de rutina un trago de medio de contraste hidrosoluble entre las 24 y 36 horas posteriores a la cirugía. Para este procedimiento, tendrá que beber un líquido especial. Esta prueba nos permite saber que una fuga no se ha presentado en el reservorio gástrico.
Los pacientes con banda gástrica u otros procedimientos, no necesitan de este procedimiento ya que egresan a las 24 horas aproximadamente y solo se realizara en condiciones especiales. Este estudio solo se realizara posteriormente solo en caso de ajuste y desajuste de la banda.
La necesidad de un trago de medio de contraste en pacientes que se les ha realizado la manga gástrica o “switch duodenal” varía, y es determinado por el cirujano.
El nutriólogo le proporcionará las reglas dietéticas después de su cirugía. Estas son algunas de las pautas que pueden ser útiles:
1. La proteína es su nuevo alimento número uno. Siempre coma su comida de proteína magra primero para satisfacer su mínimo de 60 g de ingestión de proteína magra por día. Las proteínas puede ser: 1 oz. de carne (pollo, pavo, pescado, carne o cerdo), 1 oz. de queso bajo en grasa, 2 cucharadas. mantequilla de cacahuete, 1 huevo, ¼ taza de requesón bajo en grasa.
2. No debe saltarse las comidas. Coma por lo menos tres comidas al día. Tener 1-2 bocadillos pequeños de alta proteína puede ser beneficioso si vas más de 4 horas entre tus comidas. Comidas pequeñas y frecuentes le ayudarán a evitar que llene su bolsa demasiado rápido y mantendrá su metabolismo acelerado.
3. Usted debe comer en su mesa. Utilice un plato pequeño y siéntese. Tómese 30 minutos para comer sus comidas. Evite comer en el mostrador o los armarios, delante del refrigerador, en otras áreas de la casa, o delante del televisor o computadora.
4. Haga del control de la porción una prioridad. Servir porciones más pequeñas. Cortar el pollo en trozos más pequeños. Utilice un plato de ensalada como su plato de cena o cucharas de bebé para evitar comer en exceso. Reduzca la velocidad al comer, mastique los alimentos a fondo y deténgase cuando se sienta lleno. Mantenga los platos de servir de la mesa.
5. Los líquidos deben consumirse continuamente durante el día. Beber 6-8 tazas de bebidas libres de cafeína, sin calorías y no carbonatadas al día es una necesidad. Usted no puede beber junto con sus comidas; dejar de beber 30 minutos antes de la comida, comer, y luego esperar 30 minutos después de la comida es lo ideal después de una cirugía Bariátrica. Esto evitará las náuseas y vómitos. Si se puede tomar líquidos entre las comidas, todos a base de agua y no carbonatadas.
6. Tome sus suplementos vitamínicos/minerales diariamente. Cuando su médico le dé permiso, tome diariamente suplementos de multivitaminas y citrato de calcio. Adicional vitamina B12, vitamina D, y el hierro puede ser necesario.
7. Recuerde, esta es una nueva forma de vida. No sólo una dieta. Trate de no pensar en esta cirugía de pérdida de peso como una dieta, pero como una nueva forma de vida no sólo para usted, sino también para su familia y amigos. Estos hábitos saludables son un cambio de estilo de vida por ahora y para siempre.
Usted no será capaz de satisfacer ciertas necesidades de vitaminas y minerales sin suplementación. Las deficiencias de vitaminas y minerales se han observado en pacientes después de cualquier tipo de Cirugía Bariátrica. El hierro, el folato, la vitamina B12, el calcio y el zinc son los más afectados después de este tipo de cirugía. Si usted tiene una banda gástrica ajustable no tendrá que tomar todos los suplementos anteriores, a menos que haya tenido alguna complicación por el uso de la misma. La colocación de bandas gástricas ajustables, no causa malabsorción de nutrientes de sus alimentos. Un suplemento diario de multi-vitaminas y calcio suele ser suficiente.
Todos los suplementos vitamínicos necesarios se enumeran a continuación. Están disponibles sin receta en su farmacia local. Si tiene dificultad para localizar o tolerar cualquiera de los suplementos, llame a su dietista o cirujano para sugerencias.
1) Multi-vitamina y Mineral
Dosis: 1-2 tabletas diariamente con comidas * Una vez que inicie una dieta normal puede comenzar a ingerir las vitaminas en forma oral (no necesariamente tiene que ser masticable o líquido).
Función: Multi-vitaminas ayudará a asegurarse de que está recibiendo suficiente de todos los micronutrientes que necesita.
Interacciones: Ninguna.
2) Vitamina B12
Dosis: 1000 microgramos de comprimido o sublingual diario o 1000 microgramos mensuales de inyectable.
Tipo B12: Sublingual (se disuelve debajo de la lengua), tableta o inyección mensual (prescrita por su cirujano).
Función: Ayuda con la función de las células sanguíneas y los nervios, digestión y absorción de alimentos, y síntesis de proteínas. La deficiencia puede causar ciertos tipos de anemia.
Interacciones: Ninguna.
3) Hierro
Dosificación de Hierro: 45-60 mg de hierro elemental diariamente. Tomar junto con vitamina C.
Tipo: Cualquier tableta de sulfato ferroso, gluconato o fumarato que sea equivalente a 27-28 mg de hierro elemental. Las vitaminas prenatales pueden tener ya bastante hierro en cada tableta. Lea primero la etiqueta para ver si se requiere suplementación adicional.
Función: Vital para la formación de glóbulos rojos que proporcionan oxígeno a todo el cuerpo.
Interacciones: Tome 1-2 horas antes o después de tomar calcio. No lo tome con leche, queso, huevos, pan integral y cereales. Puede causar diarrea o estreñimiento.
4) Citrato de calcio con vitamina D
Dosis: 1200-1500 mg al día. El citrato de calcio se absorbe mejor en dosis de 500-600 mg a la vez. Tomar con las comidas.
Tipo: Tums® inicialmente, una vez tolerado el cambio de dieta regular a Citracal® + D o cualquier marca equivalente con citrato de calcio. La forma de citrato de calcio es mejor absorbido ya que no requiere el ácido de su estómago para ser absorbido.
Función: Mantiene la resistencia ósea; también ayuda a la bomba del corazón correctamente y repara los tejidos blandos.
Interacciones: Los productos cafeinados, las espinacas y los productos de grano entero pueden disminuir la absorción. Tome al menos 1-2 horas antes o después de tomar hierro, ya que el calcio disminuirá la absorción de hierro.
Ligas de Interés
https://asmbs.org/
Asociación Americana para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas
http://www.ifso.com/
Federación Internacional de Cirugía para la Obesidad
http://www.cmcoem.org.mx/
Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas A.C.
http://www.cmcoem.org.mx/cirujanos-con-certificacion-vigente-del-cmcoem-2/
Cirujanos Bariátras Con Certificación Vigente en el País
https://amcg.org.mx/
Asociación Mexicana de Cirugía General A.C.
http://amce.com.mx/V2/
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica A.C.
http://www.cecgnl.org.mx/
Colegio de Especialistas en Cirugía General del Estado de Nuevo León A.C.
http://www.ethicon.com
Ethicon Endo-Surgery Inc
Av. Belisario Domínguez No. 2549 Pte., Col. Obispado, 64060, Monterrey, N.L., México.
www.bariatrimedic.com